Las complicaciones pulmonares postoperatorias contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad perioperatorias generales.
Sus cirujanos le solicitan un Riesgo Neumológico Preoperatorio, riesgo quirúrgico neumológico o lo que es lo mismo la evaluación neumológica preoperatoria  para conocer estas complicaciones pulmonares.

¿Para qué se pide un Riesgo Neumológico?

Muchas personas creen que las complicaciones respiratorias se dan durante la cirugía, pero no es así.

La gran mayoría de complicaciones se dan luego de la cirugía, a las pocas horas de haber culminado la operación

Se conoce que la tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias en todos los tipos de cirugía como promedio es del 6,8 %.

El objetivo principal de pasar un Riesgo Neumológico es evitar o disminuir las complicaciones pulmonares luego de la cirugía.

Le advertimos a su médico cuánto riesgo existe de presentar complicaciones pulmonares.

Para ello su Neumólogo brinda recomendaciones extensas y muy detalladas para disminuir estos riesgos.

Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

Las complicaciones pulmonares luego de una cirugía se presentan en una frecuencia de entre 2 a 70%.

¿Qué pasa con el pulmón al momento de la cirugía?

La reducción del volumen pulmonar después de la cirugía es un factor importante que contribuye al desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Cuando se opera cerca del tórax (cirugía torácica y abdominal superior), por ejemplo una cirugía de vesícula, se provoca una reducción de los volúmenes pulmonares:

• La capacidad vital (CV) se reduce entre un 50 y un 60% y puede permanecer disminuida hasta por una semana.
• La capacidad residual funcional (FRC) se reduce en aproximadamente un 30%.

¿El dolor luego de la cirugía es malo?

El dolor luego de la cirugía nos lleva a evitar respirar profundo, y esta inmovilización o falta de expansión del tórax es un factor que contribuye al riesgo de atelectasia y neumonía, lo que conduce a una falta de oxigenación y a veces a ventilación mecánica.

¿La tos puede provocar complicaciones luego de la cirugía?

La inhibición de la tos conlleva a una menor expectoración y menor limpieza de las secreciones respiratorias. Esta acumulación de flema contribuye al riesgo de neumonía.

Además, los efectos residuales de anestésicos y los medicamentos usados para detener el dolor disminuyen nuestra frecuencia respiratoria, y también provocan similares complicaciones.

Asimismo, los puntos de la sutura pueden romperse si hay demasiada tos al terminar la cirugía.

Factores de riesgo relacionados con el Paciente

¿ La edad influye en el riesgo de complicaciones pulmonares?

A partir de los 50 años aumentan las complicaciones pulmonares.

Aquellos pacientes de 50 a 59 años tienen un riesgo de 1.5 veces más de complicarse. Los que tienen entre 70 a 79 años se complican casi 4 veces más, mientras que aquellos mayores de 80 años se complican 5,6 veces más.

¿Aumenta el riesgo si tengo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ?

La EPOC aumenta el riesgo de presentar neumonía postoperatoria en un 6,5%.
Asimismo, la probabilidad de tener ventilación mecánica prolongada y re intubación son del 8,8% y 5,5% respectivamente.

Además, la mortalidad perioperatoria es el doble en pacientes con EPOC y las tasas de reingreso a hospitalización fueron más frecuentes.

Por motivos como este es tan importante pasar por un Riesgo Neumológico pre operatorio y así brindarle a su médico las medidas necesarias para prevenir las complicaciones.

¿El Asma aumenta el riesgo neumológico preoperatorio?

A pesar de los primeros informes que indicaban que los pacientes con asma tenían tasas más altas de lo esperado de complicaciones pulmonares postoperatorias, estudios más recientes no han encontrado ningún vínculo para los pacientes con asma bien controlada.

¿Cuánto influye el tabaquismo en el riesgo neumológico?

Los fumadores actuales de cigarrillos tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, de casi el doble en comparación de aquellos que no fuman.
Mientras más cigarrillos al día y más años fumando, es mayor el riesgo.

¿Y si dejo de fumar disminuye el riesgo neumológico?

Dejar de fumar al menos cuatro semanas antes de la cirugía reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias, y los períodos más prolongados de abandono del hábito de fumar pueden ser incluso más efectivos.

¿La obesidad es un riesgo para presentar complicaciones respiratorias?

Contra lo que se podría esperar la obesidad no es un factor de riesgo independiente de complicaciones pulmonares luego de la cirugía.

Apnea obstructiva del sueño

La enfermedad de los roncadores, es un factor de riesgo para las complicaciones pulmonares después de la cirugía.

Muchos pacientes que se están preparando para la cirugía tienen Apnea del Sueño no diagnosticada y pueden estar en alto riesgo de complicaciones por lo que es importante que su médico descarte si tiene Apnea del Sueño antes de entrar a sala de operaciones mediante la herramienta STOP Bang y si tiene sospecha alta realizar una Poligrafía o Polisomnografía.

Enfermedad pulmonar intersticial (Fibrosis Pulmonar)

Se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares
Un 14% experimenta un empeoramiento respiratorio agudo, el 5% presenta una exacerbación aguda de la fibrosis y el 9% desarrolla neumonía.

El paciente que ya viene usando oxígeno en casa tiene un riesgo aún mayor de casi 3 veces más de presentar complicaciones y que la cirugía dure más de lo esperado.

Insuficiencia cardíaca y riesgo quirúrgico neumológico

La posibilidad de complicaciones pulmonares puede ser 3 veces más que en personas sanas.

Es por motivos como este que existe también el Riesgo Cardiológico como parte de la evaluación del paciente antes de su cirugía.

Estado general de salud y riesgo neumológico preoperatorio

El estado general de salud es un determinante importante del riesgo pulmonar.

Para ello se usa una escala llamada ASA. Mientras más alta es la clasificación, es mayor el riesgo de complicaciones.

Por ejemplo, los pacientes con ASA más de 2 tienen un riesgo de 5 veces más, comparado con personas saludables.

Por lo tanto, los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente significativa se clasificarían en una clase ASA más alta.

Infecciones respiratorias de las vías superiores

En este caso (sinusitis, faringitis, otitis) la recomendación es posponer la cirugía electiva. Increíblemente no hay muchos estudios al respecto.

Factores metabólicos y nutricionales

Una Albúmina inferior a 3 g/dL y nitrógeno ureico en sangre (BUN) superior a 30 mg / dL aumentan el riesgo en 2 a 3 veces más, por lo cual se prefiere a veces mejorar la nutrición del paciente antes de llevarlo a una cirugía electiva.

Factores de Riesgo Relacionados con el Procedimiento

Los factores quirúrgicos que pueden afectar potencialmente el riesgo pulmonar incluyen los siguientes:

¿Es mejor operar de forma electiva o hacerlo de emergencia?

La cirugía de urgencia aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares.

¿La ubicación de la cirugía es importante para el Riesgo Neumológico?

El sitio quirúrgico es el factor más importante para predecir el riesgo general de complicaciones pulmonares postoperatorias.

A más lejos del diafragma hay menos complicaciones. Por tanto, la tasa de complicaciones es significativamente mayor para la cirugía torácica y abdominal superior que para la parte inferior del abdomen y todos los demás procedimientos

La tasa de complicaciones de una cirugía de vesícula alcanzan el 20% aproximadamente.

Estas tasas se relacionan con el efecto sobre los músculos respiratorios y la función diafragmática.

El riesgo de complicaciones es de 4 veces más en cirugía de abdomen superior y de 11 veces en cirugías intratorácicas.

Otros procedimientos de alto riesgo incluyen la cirugía de cabeza y cuello y la neurocirugía.

La cirugía laparoscópica se asoció con menores tasas de complicaciones y muertes, con menos eventos de neumonía.

Duración de la cirugía

Los procedimientos quirúrgicos que duran más de tres a cuatro horas se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares.

El riesgo neumológico demora 5 veces más en las cirugías que duran más de 4 horas.

Anestesia general y riesgo neumológico

Parece probable que la anestesia general lleve a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares clínicamente importantes que la anestesia epidural o espinal.

Tipo de bloqueo neuromuscular

El bloqueo neuromuscular residual puede causar disfunción diafragmática, la disminución del aclaramiento mucociliar, hipoventilación, y en última instancia contribuir a complicaciones pulmonares postoperatorias.

¿Cómo se evalúa el riesgo preoperatorio?

El riesgo neumológico o la evaluación de riesgos preoperatoria se basa en gran medida en la evaluación clínica, complementada con pruebas como pruebas de función pulmonar (PFT), oximetría o saturación, prueba de caminata de seis minutos, análisis de gases en sangre arterial, radiografía de tórax y a veces se necesita prueba de ejercicio cardiopulmonar.

No siempre necesitamos todas estas pruebas, depende de las necesidades de cada paciente.

Evaluación clínica ¿Es importante?

La historia clínica y el examen físico completos son los elementos más importantes de la evaluación de riesgos preoperatorios.

Deben identificarse los factores de riesgo significativos, de los que hemos hablado líneas arriba.
Cualquier antecedente que sugiere una enfermedad pulmonar no conocida o un problema cardíaco, como intolerancia al ejercicio, falta de aire inexplicable o tos, requiere un examen más detenido.

Es importante evaluar a todo paciente sobre la posibilidad de tener apnea obstructiva del sueño, en particular, mediante el uso del cuestionario STOP-Bang.

El cuestionario STOP-BANG, del acrónimo en inglés S snore (ronquido), T tired (cansancio), O observed apneas (apneas observadas), P pressure (hipertensión arterial), B BMI (índice de masa corporal >35 kg/m2), A age (edad > 50 años), N neck (circunferencia del cuello > 40 cm) y G gender (sexo masculino), es una herramienta sencilla que permite detectar pacientes con apneas del sueño.

Si el paciente suma 3 o más puntos se considera que tiene una alta probabilidad de padecerlo. En estos casos, debe solicitarse una Poligrafía o Polisomnografía para confirmar el diagnóstico.

La exploración física debe orientarse hacia la evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva, especialmente observando disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias, roncus o fase espiratoria prolongada.

¿Cuándo pedir pruebas de función pulmonar?

Se considera como pruebas de función pulmonar la espirometría y la DLCO.

Todos los candidatos para la resección pulmonar (cirugía de pulmón) deben someterse a pruebas de función pulmonar preoperatorias de forma obligatoria.

Además, las pruebas de función pulmonar pueden ser útiles en pacientes con enfermedad respiratoria conocida o sospechada (p. Ej., dificultad para hacer ejercicios, falta de aire inexplicable, tabaquismo más de 20 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad pulmonar intersticial. tos crónica,expectoración crónica, etc).

El broncoespasmo fue más común entre los pacientes con espirometría anormal.

El riesgo incrementa si encontramos datos en la espirometría como los que siguen:

• FEV1 <70 %previsto
• FVC <70 % previsto
• FEV1 / FVC <65 %

Evaluación de la oxigenación y la hipercapnia

La evaluación de la Saturación de Oxígeno puede ayudar a estratificar el riesgo, especialmente antes de cirugías de alto riesgo.

El análisis de gases en sangre arterial (AGA) rara vez se necesita como parte de la evaluación preoperatoria

Un AGA podría ser útil si hay una saturación en reposo menor de 93% y si hay anomalías graves en las pruebas de función pulmonar. Es importante también en pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar grave, desnutrición, enfermedad neuromuscular u obesidad mórbida, para evaluar si el CO2 está elevado.

¿Es necesario pedir siempre una radiografía de tórax?

Probablemente no sea necesaria una radiografía de tórax en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía electiva.

Es razonable obtener una radiografía de tórax preoperatoria en pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida y en aquellos mayores de 50 años sometidos a procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, incluyendo cirugía abdominal superior, aórtica, esofágica y torácica.

La prevalencia de radiografías de tórax preoperatorias anormales aumenta con la edad.

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

En pacientes con falta de aire inexplicable que se someten a cirugía pulmonar es mejor solicitar una CPET.

Se utiliza para evaluar pacientes que se operarán del pulmón y que tienen pruebas de función pulmonar anormales.

Prueba de caminata de seis minutos

Una forma simplificada de prueba de ejercicio que se puede realizar en un entorno de oficina es la prueba de caminata de seis minutos.

Se utiliza para evaluar pacientes que se operarán del pulmón y que tienen pruebas de función pulmonar anormales. El objetivo es determinar la seguridad de la cirugía planificada.

La distancia caminada se correlaciona con las tasas y la gravedad de las complicaciones postoperatorias.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO PULMONAR POSTOPERATORIO

La estimación es útil para estratificar el riesgo al asesorar a los pacientes antes de la cirugía y, en algunos casos, para identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de las intervenciones de reducción del riesgo.

Por ejemplo, los pacientes que se predice a través del riesgo neumológico que tienen un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria pueden necesitar cuidados más intensivos al terminar la cirugía.

ARISCAT: el índice de riesgo ARISCAT

Predice la incidencia general de complicaciones pulmonares postoperatorias
Es la herramienta más usada para predecir el riesgo.

La incidencia de complicaciones pulmonares se informa de la siguiente manera:

Este índice tiene la ventaja de ser simple de calcular manualmente al lado de la cama con información clínica fácilmente disponible.

Índice de insuficiencia respiratoria de Arozullah

El índice de insuficiencia respiratoria de Arozullah predice la incidencia de insuficiencia respiratoria en el postoperatorio (ventilación mecánica durante ≥48 horas) en función de varios factores, incluyendo el tipo de cirugía, los resultados de laboratorio, el estado funcional, la historia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , y edad.

Las puntuaciones se estratifican en cinco clases con un riesgo de insuficiencia respiratoria que oscila entre el 0,5 y el 26%.

Es un poco más compleja y requiere tener albúmina y nitrógeno ureico sanguíneo para hacer el cálculo.

Calculadora de Gupta para la insuficiencia respiratoria posoperatoria

La calculadora de Gupta para la insuficiencia respiratoria posoperatoria utiliza múltiples factores preoperatorios para predecir si el paciente tendrá dificultad para salir del ventilador mecánico.

Calculadora de Gupta para la neumonía postoperatoria

Esta calculadora nos ayuda a predecir el riesgo de neumonía luego de la cirugía, y debe formar parte de todo informe de riesgo neumológico preoperatorio.

¿Las recomendaciones son iguales para todas las enfermedades o tipos de cirugía?

Las recomendaciones son muy individualizadas para cada tipo de enfermedad pre existente (asma, EPOC, bronquiectasias, apnea del sueño) o para los diversos tipos de cirugía (cirugía bariátrica o de columna en casos de escoliosis severa), y dependerá también si se opera el pulmón (resección pulmonar) o no.

Para cada una de ellas hacemos recomendaciones pre operatorias (lo que deben hacer antes de operar), intra operatorias (dirigidas al anestesiólogo para tomar en cuenta durante la cirugía, y post operatorias (una vez terminó la cirugía).

Estas recomendaciones son la parte más importante de todo el riesgo neumológico, y difieren según los factores de riesgo encontrados previamente, y trata sobre las medidas que recomendamos para evitarlos o disminuirlos, es decir, para hacer su cirugía más segura.

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